ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства Республики Калмыкия от 04.06.2004 N 186
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ КАЛМЫКИЯ"




ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 4 июня 2004 г. N 186



ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ КАЛМЫКИЯ



В целях четкой организации деятельности системы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия Правительство Республики Калмыкия постановляет:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия согласно приложению.

2. Исполнительной дирекции Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, страхователям, страховым медицинским организациям и медицинским учреждениям, осуществляющим деятельность в системе ОМС, обеспечить четкое исполнение требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Республики Калмыкия Васильеву Л.Б.



Председатель Правительства

Республики Калмыкия

А.КОЗАЧКО











Приложение

Утверждены

Постановлением Правительства

Республики Калмыкия

от 4 июня 2004 г. N 186



ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ КАЛМЫКИЯ



1. Общие положения



1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия разработаны на основании Федерального закона от 05.08.2000 г. N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и и зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. N 5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия утверждаются Правительством Республики Калмыкия (далее - Правила ОМС).

1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Калмыкия Программы обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Республике Калмыкия в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Калмыкия обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия.



2. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского

страхования Республики Калмыкия со страхователями



2.1. Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - ФОМС РК) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1, постановлением Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия от 23 апреля 2003 г. N 937-II "О создании Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия".

2.2. При обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти Республики Калмыкия и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ФОМС РК уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах. Механизм перечисления взносов на ОМС неработающего населения определяется федеральными нормативными правовыми актами, регулирующими поступление финансовых средств в систему ОМС.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно - правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. ФОМС РК осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.



3. Взаимоотношения страхователя и страховой

медицинской организации



3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации (далее СМО) осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленным законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО при ОМС осуществляются на основании договора. Договор ОМС заключается на 1 год.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования граждан) не определяется.



4. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования

Республики Калмыкия и страховых медицинских организаций



4.1. ФОМС РК финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ФОМС РК со страховой медицинской организацией (Приложение 1). Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным половозрастным по душевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных по душевых нормативов на ОМС, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 г. N 2756, либо по счетам, предъявляемым страховщиком после проведения первичной медико-экономической экспертизы.

ФОМС РК доводит до сведения СМО дифференцированные по душевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор ФОМС РК со СМО заключается на основе Типового договора ФОМС РК со СМО (Приложение 1) и регулирует взаимоотношения ФОМС РК и СМО.

От имени СМО договор о финансировании ОМС вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности СМО.

ФОМС РК не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС РК в полном объеме.

4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС РК она обращается в ФОМС РК за субвенциями в порядке установленном ФОМС РК.

При установлении экспертами ФОМС РК объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи ФОМС РК на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке. В исключительных случаях вопрос о выделении субвенции, на финансирование нехватки средств для заработной платы медицинским учреждениям, рассматривается Правлением Фонда.

4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории Республики Калмыкия, отвечают перед ФОМС РК за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования граждан в РК и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ФОМС РК, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов и представляют необходимую информацию ФОМС РК.

Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке. СМО, осуществляющие ОМС, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и ФОМС РК по установленным формам. В целях обеспечения прозрачности финансовых потоков в системе ОМС СМО осуществляющие ОМС населения Республики Калмыкия, обязаны предоставлять в ФОМС РК информацию:

- по объемам и стоимости оплаченных медицинских услуг;

- суммах уменьшения счетов медицинских учреждений;

- о формировании и расходовании резервов по ОМС и средств на ведение дела СМО;

- ежемесячно информацию о движении денежных средств ОМС;

- об остатках на счетах СМО и другую информацию по формам и в сроки, установленные ФОМС РК.

4.5. ФОМС РК обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.

ФОМС РК сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти республики и прокуратуру Республики Калмыкия о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС ФОМС РК перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными по душевыми нормативами либо в соответствии с предъявленными счетами за оказанную бесплатную медицинскую помощь за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ФОМС РК СМО средств на ОМС или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ФОМС РК несет ответственность перед СМО в соответствии с договором

4.6. Полученные от ФОМС РК по дифференцированным нормативам, либо по счетам за оказанную медицинскую помощь, средства ОМС СМО в соответствии с Положением о СМО, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ФОМС РК.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от ФОМС РК средств, в порядке и на условиях, установленных ФОМС РК, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. ФОМС РК устанавливает для СМО нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. ФОМС РК устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ФОМС РК по согласованию со СМО.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ФОМС РК со СМО последняя в течение 10 дней возвращает ФОМС РК средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного, оставшегося после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно - профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резерва СМО не осуществляет в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ФОМС РК со СМО.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход в полном объеме направляется на пополнение резервов СМО по ОМС в соответствии с порядком, утвержденным ФОМС РК.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. ФОМС РК осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями. В случае необходимости ФОМС проводит повторный медико - экономический контроль и метаэкспертизу (реэкспертизу).

Меры финансовой ответственности СМО за ненадлежащее исполнение обязательств по медико - экономическому контролю и экспертизе объемов и качества медицинской помощи (в случае выявления нарушений своевременно не выявленных СМО) соответствуют мерам, предусмотренным в отношении медицинских учреждений Положением о медико - экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Калмыкия.

4.13. При выявлении фактов неоднократного не целевого и нерационального использования средств ОМС СМО ФОМС РК вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.



5. Взаимоотношения медицинских учреждений и

страховых медицинских организаций



5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинскими учреждениями и СМО (или ФОМС РК) строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (Приложение 2).

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон;

численность застрахованных; виды лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству, условия.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Республики Калмыкия. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им граждан.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ФОМС РК и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между СМО (ФОМС РК) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения, после проведения медико - экономического контроля и экспертизы объемов и качества медицинской помощи.

5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страхования медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Средства, полученные в виде финансовых санкций по договору о финансировании ОМС СМО направляет в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв с дальнейшим использованием на финансирование Программы ОМС.

При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренным договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

С момента прекращения или неполного осуществления медицинским учреждением своих функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских услуг (в том числе при проведении ремонта, закрытии по другим причинам), медицинское учреждение уведомляет об этом страховщика и в указанный период финансирование учреждения или его подразделений осуществляется собственником учреждения.

5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией.



6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского

страхования, права и обязанности застрахованных



6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашение об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается СМО в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ФОМС РК принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС и документ, удостоверяющий личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ФОМС РК, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом ОМС.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в СМО, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.











Приложение N 1

к Правилам обязательного

медицинского страхования граждан

в Республике Калмыкия



ТИПОВОЙ ДОГОВОР

Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия

со страховой медицинской организацией



"__" _________ 2004 г. г. Элиста

Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, в лице Исполнительного директора ФОМС РК __________________________________________, действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС, именуемый в дальнейшем Фонд, и _________________________________________________________, действующий на основании Устава _______________ от ________________, выданной _________________________, в лице __________________________________________, действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия, утвержденными постановлением Правительства Республики Калмыкия (далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем:



I. Предмет Договора и обязанности сторон



1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан, либо по счетам, предъявленным Страховщиком для оплаты, оказанной медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - Программа), в объемах утвержденных для муниципальных образований и планов - заданий лечебно - профилактических учреждений (далее - ЛПУ).

1) Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных Фонда, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным по душевым нормативам до 30 числа каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда, либо по счетам, предъявленным Страховщиком после проведения первичной медико - экономической экспертизы в течение 10 дней, в соответствии с п. 1.

1) Средства перечисляются на застрахованных лиц, при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.

2) При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации от УМРФ по налогам и сборам по Республике Калмыкия о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд (согласно договору неуплаченный размер платежей составляет не менее 5000 руб.), и в течение 10 дней с установленного срока для органа исполнительной власти Республики Калмыкия уполномоченного выплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

3) Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным по душевым нормативам, либо по счетам, предъявленным Страховщиком к оплате, за счет собственных резервов, при их наличии, в течение двух недель. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

4) Фонд перечисляет Страховщику авансовый платеж до 20 числа месяца, предшествующего расчетному, данный платеж составляет не менее 40% стоимости медицинских услуг, представленных к оплате Страховщиком за предыдущий месяц (при наличии денежных средств на текущем счете Фонда) и производит окончательный расчет не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным.

5) Фонд оплачивает расходы Страховщика на ведение дела в размере _________ % от суммы по счету за оказанные медицинские услуги, предъявленному в Фонд за месяц, после проведенной медико - экономической экспертизы, но не превышающим объемы медицинской помощи, утвержденные в Программе на текущий год и при условии предоставления необходимых документов. Состав расходов на ведение дела по ОМС должен соответствовать требованиям приказа ФФОМС ____________________________________________________________________________.

6) При получении застрахованными гражданами Республики Калмыкия медицинской помощи, в рамках Базовой программы ОМС, вне территории страхования, Фонд производит оплату ее за счет средств, предусмотренных для финансирования Программы в рамках муниципального заказа - задания.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. Условия и порядок предоставления субвенций регулируется приказом ФФОМС _______________.

4. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные по душевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика в случае их изменений.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в Программу, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил и других нормативных документов.

9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, в пределах, установленных в Программе гарантированных объемом медицинской помощи и в соответствии с "Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС Республики Калмыкия" (далее - Положение).

10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Проводит медико - экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, в соответствии с нормативно - распорядительными документами Минздрава РФ, ФФОМС, Минздрава РК, ФОМС РК.

Страховщик обязан:

- информировать застрахованное население о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы, в том числе в средствах массовой информации;

- контролировать работу ЛПУ о предоставлении информации застрахованным, об условиях и порядке предоставления медицинской помощи, о видах медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в виде наглядной агитации и консультаций;

- осуществлять мероприятия по организации защиты прав застрахованных в системе ОМС и предоставлять Фонду отчетность об их выполнении;

- вести достоверный учет застрахованных граждан на территории страхования и представлять в Фонд данные по утвержденной форме;

- ежемесячно до _________ числа месяца, следующего за отчетным представлять Фонду сведения по осуществлению медико - экономического контроля.

11. Страховщик формирует из полученных финансовых средств ОМС на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- средства на оплату медицинской помощи;

- запасной резерв в размере _________% полученных средств, но не более _________ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ________% полученных средств, но не более __________ дневного запаса;

- средства на ведение дела в размере _________% полученных средств.

- фонд оплаты труда в размере ___________% средств на ведение дела.

12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора. Плановые комплексные проверки Страховщика проводятся Фондом не реже __________, внеплановые - при наличии на то оснований. Выявленные нарушения по проведенным проверкам направляются Страховщику в течение ________ дней после их подписания.

13. Страховщик предоставляет Фонду всю необходимую информацию, связанную с обеспечением Программы в сроки и по форме, утвержденной Фондом.

14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее 31 дня после его окончания.



II. Ответственность сторон



18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере __________ от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора, Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме ___________ минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан, принятых в Республике Калмыкия в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам, и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере ________________.

21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ______________ выданной субвенции.

22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере ___________% объема перерасходованных финансовых средств.

23. За несвоевременное или недостоверное предоставление Фонду информации, предусмотренной настоящим Договором и его приложением, Страховщик уплачивает Фонду пеню ___________ за каждый день просрочки по каждому документу.

24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.



III. Срок действия Договора и порядок его прекращения



25. Срок действия настоящего Договора 1 год с ___________ по ___________.

26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 31 дней до конца срока.

27. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

28. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.



IV. Прочие условия



29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой у Страховщика.



V. Юридические адреса сторон и платежные реквизиты



ФОНД:
358005, Республика Калмыкия,
г. Элиста, ул. Эвта, 3
ИНН 0814010294
р/с 40404810500000010005
ГРКЦ НБ Республики Калмыкия г. Элиста
БИК 048580001




СТРАХОВЩИК:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________




ФОНД:                                              СТРАХОВЩИК:


Исполнительный директор ФОМС РК                    Директор СМО
________________________________                   __________________________
М.П.                                               М.П.


"___"______________ 2004 г.                        "___"_____________ 2004 г.










Приложение N 2

к Правилам обязательного медицинского

страхования в Республике Калмыкия,



ТИПОВОЙ ДОГОВОР

на предоставление лечебно-профилактической помощи

(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию



"___" _____________2004 г. г. Элиста

Страховая медицинская организация ____________________________________, в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии N ______ от "____"_____________г., выданной _________________________________________, в лице _____________________________________________________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение _____________________________________________________, в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N _______ от "__"___________г., выданной ______________________________________________, в лице _______________________________________________________________________, действующего на основании _________________________________ с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:



I. Предмет договора



1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной Программой обязательного медицинского страхования (далее - Программа) и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь гражданам, проживающим вне территории Республики Калмыкия, имеющим полис обязательного медицинского страхования.



II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи



2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения Требованиями _____________________________________________________________________________

(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

утвержденными _____________________________________________________________________________

(наименование органа управления здравоохранением субъекта Федерации)



3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Программой. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованном со Страховщиком.

4. Учреждение обязано информировать застрахованных о видах, объемах и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.

8. Учреждение предоставляет Страховщику ежемесячно в согласованные сроки счет-фактуру, сводные отчеты о пролеченных больных, реестры к оплате медицинской помощи, оказанной Учреждением по форме и в порядке, утвержденном Фондом ОМС РК (далее - Фонд).

9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Программой, согласно утвержденному для данной территории муниципальному заказу - заданию с учетом планов - заданий для медицинских учреждений.

10. Страховщик предоставляет Учреждению тарифы на медицинские услуги, входящие в Программу, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 5 дней со дня их получения.

11. Страховщик предоставляет Учреждению информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще 1 раза в квартал.

12. Страховщик предоставляет Учреждению данные о запланированных в Программе госгарантий объемах медицинской помощи по муниципальным образованиям и планам - заказам Учреждения.

13. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

14. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности и срокам.

15. Учреждение обязано предоставить возможность представителям Страховщика и Фонда осуществлять проверки и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с реализацией данного Договора, включая проверки целевого и рационального использования средств ОМС.

16. Учреждение обязано использовать средства ОМС по целевому назначению согласно составу тарифа, принятому Тарифным соглашением. Размер средств, направляемых на возмещение расходов по кодам 110310, 110320, 110330 экономической классификации не может быть меньше расчетных сумм в соответствии с Территориальной программой и с Тарифным соглашением.



III. Численность застрахованных



16. Численность застрахованных составляет ______ человек. Страховщик без

согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на ________ процентов.

17. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение.

18. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных.



IV. Стоимость работ и порядок расчетов



19. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, в пределах гарантированных объемов, установленных Программой ОМС, по тарифам и в порядке, утвержденным Тарифным соглашением. При этом оплата зависит от выполнения плана - задания. При выполнении запланированных объемов оплачивается полная стоимость месячного плана - задания, при перевыполнении - сверхплановые объемы не оплачиваются совсем (если превышение объемов необоснованно) или оплачиваются по пониженным тарифам.

20. Основанием для оплаты лечебно-профилактической помощи является счета. Неотъемлемой частью счета является реестр индивидуальных счетов. Расчеты осуществляются ____________ (период) путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение ___________ дней.

21. В срок до ___________ числа месяца, следующего за отчетным кварталом,

стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.

Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

22. Страховщик при наличии средств осуществляет в срок до _____ числа ежемесячное авансирование Учреждения в размере до _____ процентов средств от объема представленных к оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным в предыдущем месяце.

23. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже ____________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

24. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ___ дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы.

25. Учреждение обеспечивает возможность экспертам Страховщика осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора. Плановые комплексные проверки Учреждения проводятся Страховщиком не реже 1 раза в год, плановые тематические по приказу, утвержденному директором Страховщика, внеплановые - при наличии на то оснований. По установленным нарушениям могут быть применены штрафные санкции, согласно Договору.

26. Страховщик осуществляет контроль объемов, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, в соответствии с нормативно-распорядительными документами Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС, Министерства здравоохранения РК и Фонда ОМС РК, а также "Порядком проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, предоставляемой по Программе".



V. Ответственность сторон



31. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ________ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

32. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

33. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами экспертизы. Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением.

34. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

35. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

36. Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные с нарушением законодательства (по нецелевому назначению), из бюджетных средств или из других источников финансирования (платных услуг населению, спонсорская помощь и т.д.) на расчетный счет Исполнительной дирекции ФОМС РК либо на отдельный расчетный счет Учреждения по средствам ОМС.

В случае невыполнения данного условия Страховщик снижает объем денежных средств, подлежащих перечислению Учреждению.

37. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения условий Договора виновная сторона выплачивает штраф.

Уплата штрафа не освобождает Стороны от выполнения лежащих на них обязательств по Договору.



VI. Уведомление и сообщение



38. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

39. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.



VII. Изменение и прекращение договора



40. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

41. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

42. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

43. По истечении установленных Правилами дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке.

При расторжении настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.



VIII. Срок действия Договора



44. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.200_ г.

45. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за _________ дней до его окончания.



IX. Прочие условия



46. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

47. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой у Учреждения.



X. Юридические адреса сторон



48. Страховщик:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

49. Учреждение:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________



К настоящему Договору прилагаются:

1. Лицензия (копия лицензии) ЛПУ на оказание медицинских услуг по ОМС.

2. Утвержденная министерством здравоохранения Республики Калмыкия структура ЛПУ.

3. Перечень утвержденных видов и объемов медицинской помощи оказываемых в ЛПУ по программе ОМС.

4. Согласованный режим работы Учреждения.



СТРАХОВЩИК:                                 УЧРЕЖДЕНИЕ:


М.П. _____________________                  М.П. _____________________


"___"______________200__ г.                 "___"________________200_ г.











Законодательные акты Полезные ссылки
RUSOUTH.info © 2008-2012. При использовании материалов портала ссылка обязательна